Borgsom keuringsattest private riolering: aanvraag terugbetaling

0% afgewerkt

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Persoonsgegevens eigenaar

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Rekeningnummer voor terugbetaling (incl. BE) Dit veld is verplicht in te vullen